Caso clínico

Mejorando el riesgo cardiovascular, metabólico y la calidad de vida en un hombre de 46 años con Obesidad Tipo I mediante DAP (dieta de aporte proteico) y suplementación micronutricional

Dra. Samaria Barba

Especialista en Medicina Intensiva y Unidad Coronaria en el SACYL (Gerencia Regional de Salud de Castilla y León).
Máster en Marcapasos, Desfibriladores y Resincronización Cardiaca.
Miembro del Grupo de Trabajo de Metabolismo y Nutrición de la SEMICYUC (Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias).
Especialista en Medicina Estética y Nutrición en el Hospital Virgen de La Paloma. Madrid.

HISTORIA CLÍNICA

Motivo de consulta: Paciente de 46 años, miembro de la policía secreta, que acude a la consulta por presentar fatiga, dolores articulares y musculares, así como palpitaciones que han empeorado desde hace unos meses. Coincide con que su trabajo es más sedentario y el aumento de estrés laboral que ha conllevado un aumento de peso.

Antecedentes personales:

Reacciones alérgicas a fármacos: no refiere.
Arritmia intranodal ablación en 2 ocasiones con buena respuesta, sin cardiopatía estructural de base. Residualmente presenta extrasistolia ventricular (ESV) durante el día de forma ocasional. No cardiopatía estructural de base. En el ecocardiograma se observa un aumento de grasa pericárdica en la última revisión (ver PC).
Holter (19/1/18): ESV monomorfa en parejas de elevada densidad de presentación, con periodo de ritmo bi y trigeminado durante la vigilia. Una salva lenta de 3 latidos. Escasa actividad ectópica auricular de presentación aislada y en una breve salva. Bradicardia sinusal ligera durante la vigilia, que se acentúa en el periodo de sueño. Arritmia sinusal moderada con pausas sinusales no significativas.
Hernia discal L4-L5.

Hábitos tóxicos: No tabaquismo, no alcohol.

Medicación actual: No refiere.

Exploración física:

Peso: 100,7 Kg
Altura: 1,78 m
TA: 170/100 mm Hg; FC: 40-48 lpm
Perímetro de cintura: 115 cm; IMC 31,4 Kg/m2 (obesidad tipo I)
AC: extrasistolia frecuente
AP: normal.
Abdomen y EE: sin hallazgos

Pruebas complementarias:

Analítica (03/05/18) Colesterol 256 HDL 65, LDL 169, resto normal.
RX Tórax (03/05/18): ICT normal. Nada reseñable.
Ecocardiograma (07/05/18): VI no dilatado, con leve aumento de espesores parietales, función sistólica global y segmentaria normales. Dilatación ligera de AI. Panículo de grasa pericárdica de 5 mm de grosor.

Panículo de grasa pericárdica. Visión subcostal. Más prominente en sístole.

El aumento de grasa pericárdica es mas patente en pacientes obesos y diabéticos.

JUICIO CLÍNICO

Obesidad Tipo I.
Arritmia intranodal tratada con ablación en dos ocasiones.
Extrasistolia ventricular.
Los previos.
- Objetivo: perder 15-17 Kg

Consideraciones diagnósticas y terapéuticas:

Aunque inicialmente las arritmias cardiacas no filiadas contraindican una DAP cetogénica, en el caso de este paciente tenía un estudio electrofisiológico completo, sin cardiopatía estructural de base, habiéndose sometido a ablación en dos ocasiones de modo eficaz.
Se asumió como posible aumento de ESV con palpitaciones mal toleradas el aumento de la grasa pericárdica por encima de valores normales.
Por ello se decide pautar DAP Protéifine en Fase 1 apoyada de soporte micronutricional adaptado Inovance:
- Oligovance, 1 sobre antes del desayuno.
- Potassium Inovance, 1 cp/12h
- Magnesium Inovance, 1 cp/8h
- Omega 3DHA Inovance, 1 perla/12h
- Q10-Omega 3 Inovance, 1 perla/12h
- Eau de Mer Inovance, 1 ampolla bebida/24h (agua de mar hipertónica)
- Capivance Alpha H, 2 perlas/24h (para el abordaje de su alopecia androgenética)

Evolución:

Posteriormente se mantiene DAP Protéifine, que transcurre sin particularidades pero, a petición del propio paciente, para el manejo del cuadro de estrés laboral que presenta, y de los dolores articulares (ya que va a retomar su entrenamiento físico habitual), se realizan modificaciones en el soporte micronutricional adaptado Inovance:

Oligovance, 1 sobre antes del desayuno.
Omega 3DHA Inovance, 1 perla/12h
Q10-Omega 3 Inovance, 1 perla/12h
Capivance Alpha H, 2 perlas/24h (para el abordaje de su alopecia androgenética)
Serotone: 2 cp cada tarde
Serenité Inovance: 2 cp cada noche
Ionivance: 2 cp blancos con el desayuno, 1 cp verde con la cena
Dermovance: 1 cp cada desayuno
Flexivance: 2 dosificadores al día diluidos en 200 ml de agua

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Tabla de resultados de la evolución clínica más relevante:

Paciente AA	Inicio Altura 178cm Fase I	15 días Fase II	30 días Fase II	45 días Fase II	60 días Fase III	90 días Fase III
Peso	100,7kg	94,4	92,5	88,7	86,9	83,2
Circunferencia Cintura	115cm	105	102	97	95	92
IMC	31,4	29,8	29,2	28	27,4	26,3
Masa Magra kg	40,3	42	43	45	46	47
TA mmHg FC	170/100 48	150/85 45	130/70 42	120/70 45	120/65 47	115/62 42
Glucemia basal	87	-	80	80	-	82
Colesterol T Colesterol HDL	252 65	-	207 70	198 75	-	188 78

Aspectos a considerar en este caso:

Aumento de la grasa pericárdica y epicárdica es un hallazgo en ancianos, obesos y DM.
La grasa pericárdica se localiza en la cara anterior de la superficie cardiaca (infrecuente su localización posterior, donde puede ser difícil de distinguir de derrame pericárdico).
El líquido pericárdico: ultrafiltrado del plasma generado por el revestimiento mesotelial y drenado por el sistema linfático desde el Conducto Torácico.
Puede ser visualizada por ecocardiografía en condiciones normales detrás del ventrículo izquierdo y surco AV.

Evolución posterior:

Se repitió el Ecocardiograma TT en septiembre del 2018, con los siguientes resultados:

Pericardio normal:

Estructura lineal hiperecogénica que rodea el corazón de aproximadamente 2-3 mm de grosor.
El aumento de ecogeneidad se produce por la interfase entre tejido cardíaco y los pulmones llenos de aire.

Características del pericardio normal:

Grosor del pericardio normal es de hasta 3 mm (mejor evaluado por ETE).

Resolución del caso:

El paciente evolucionó favorablemente, alcanzando los objetivos :

Normalización de IMC.
Recuperación de actividad física habitual de forma progresiva.
Mejora de la masa magra a los 90 días.
Desaparición de dolores musculares y artralgias.
Normalización casi completa de la ESV sintomática y palpitaciones, aunque persiste bradicardia asintomática de predominio nocturno.

Actualmente continúa con visitas bianuales a la consulta para seguimiento, con pauta de Mantenimiento micronutricional Inovance y productos proteicos de Mantenimiento Protéifine de la Gama Snack Saludable.

Constataciones

Los anatomopatólogos han evidenciado que la grasa pericárdica se sitúa a lo largo de las ramas coronarias principales.¹
Se puede correlacionar grasa pericárdica, aterosclerosis coronaria y trastornos de conducción.²
Es bien conocida la relación entre la obesidad y la enfermedad cardiovascular que conlleva un considerable aumento de mortalidad.¹
Los estudios epidemiológicos han demostrado que la grasa visceral, más que la grasa total, es responsable de la aterosclerosis a través una mala regulación metabólica (obesidad, hipertensión sistémica y dislipemia).²
Existen mecanismos directos que relacionan la obesidad con la enfermedad cardiovascular, por el aumento de ácidos grasos libres circulantes (triglicéridos) y la producción de citoquinas proinflamatorias.³
La grasa pericárdica es muy activa metabólicamente en los pacientes con aterosclerosis.⁴
Existe una correlación entre la grasa pericárdica medida con ecocardiografía, tomografía computarizada o resonancia magnética y la presencia de aterosclerosis coronaria y su grado.⁵
El grosor del tabique auricular, que a su vez se relaciona con la cantidad de grasa subepicárdica, se asocia a enfermedad coronaria y los trastornos de conducción miocárdica.⁶
Se ha planteado que la grasa pericárdica podría tener un papel en la mala regulación metabólica general asociada a la grasa visceral, aunque esta hipótesis es poco probable, ya que el volumen de grasa pericárdica es muy pequeño en comparación con el volumen de otros depósitos de grasa visceral.
Así pues, la asociación entre grasa pericárdica y la disregulación metabólica se explica por la asociación entre la grasa pericárdica y la grasa visceral total.⁷
En una publicación de la Revista Española de Cardiología, los autores Fernández-Muñoz et al., han estudiado la relación entre la grasa pericárdica, la grasa visceral, el síndrome metabólico y la resistencia a la insulina en mujeres posmenopáusicas, mediante un estudio de 34 mujeres de 50-65 años, a las que se realizó una ecocardiografía transtorácica y se determinó la grasa pericárdica. Las conclusiones de este estudio han puesto de manifiesto que la grasa epicárdica es directamente proporcional con el índice de masa corporal, el perímetro de la cintura, la grasa visceral, y con la presencia de síndrome metabólico.⁹

Conclusiones

La obesidad es uno de los factores modificables que influyen en el riesgo cardiovascular, metabólico y en la calidad de vida de los pacientes que la padecen.
La DAP es un tratamiento médico que ha demostrado ser eficaz para reducir la grasa visceral, por lo que es un herramienta recomendable, previa valoración médica a fin de descartar eventuales contraindicaciones, para mejorar la salud de este tipo de pacientes.

Bibliografía

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Mahabadi AA, Massaro JM, Rosito GA, Levy D, Murabito JM, Wolf PA, et al. Association of pericardial fat, intrathoracic fat, and visceral abdominal fat with cardiovascular disease burden: the Framingham Heart Study. Eur Heart J. 2009;30:850-6.
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Fernández-Muñoz MJ, Basurto Acevedo L, Córdoba Pérez N, Vázquez Martínez AL, Tepach Gutiérrez N, Vega García S, et al. La grasa epicárdica se relaciona con la visceral, el síndrome metabólico y la resistencia a la insulina en mujeres menopáusicas. Rev Esp Cardiol. 2014;67:436-41.